様式第37号(第20条関係)
年 月 日 つくば市長 宛て
設置者 所在地
名称及び代表者氏名 ㊞ (地方独立行政法人にあっては,名称及び代表者の氏 名)
養護老人ホーム
変更届 特別養護老人ホーム
年 月 日付けで設置の届出をした( 年 月 日付け
養護老人ホーム
第 号で設置の認可のあった) について,下記の
特別養護老人ホーム とおり変更したいので,老人福祉法第15条の2第2項の規定により届け出ます。
記
5 変更年月日
6 入所者に対する措置 7 添付書類
(1) 土地又は建物に係る権利関係に変更があった場合は,変更後の当該権利関係 を明らかにすることができる書類